Introducción
De la importancia del cumplimiento por las clínicas:
Independientemente del tamaño, ubicación y modelo de la entrega del servicio, todas las organizaciones de salud necesitan tener estrictos controles implementados para proteger la información de salud que se les ha confiado, aun cuando muchos profesionales de la salud trabajan como proveedores independientes de salud o en clínicas pequeñas que carecen de recursos tecnológicos dedicados a gestionar la seguridad de la información. Las organizaciones de salud además deben tener una guía específica, clara y concisa sobre la implementación de esos controles.
Además, según el MUEC (Modelo Único de Evaluación de la Calidad), específicamente en el apartado que hace referencia a la normatividad que debe cumplir el Expediente Clínico de pacientes, las clínicas y hospitales deberían cumplir en sus evaluaciones con lo siguiente:
- Tratándose de expedientes físicos, con la NOM-004-SSA3-2012,
- Para Expedientes Clínicos Electrónicos, deberán apegarse a la NOM-024-SSA3-2012
¿Qué es la NOM-004-SSA3-201?
La NOM-004-SSA3-201, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud. (DOF)
Contenido y Requisitos
Calidad de los Criterios y Cumplimiento Normativo.
Integración del Expediente:
- El expediente clínico debe existir y contar con un número único de identificación.
- Debe incluir un índice guía en las carpetas.
- Los documentos deben estar ordenados secuencialmente y completos.
- La información debe estar escrita de forma legible en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, tachaduras ni enmendaduras.
- Se debe anexar la lista de verificación para intervenciones quirúrgicas.
Historia Clínica:
- Ficha de identificación del paciente.
- Antecedentes heredo-familiares y personales (no patológicos y patológicos).
- Descripción del padecimiento actual y un interrogatorio por aparatos y sistemas.
- Exploración física detallada (signos vitales, cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales).
- Resultados de estudios previos y actuales (laboratorio, gabinete, etc.).
- Terapéutica empleada, con detalles de medicamentos, dosis, vía de administración y periodicidad, así como los resultados obtenidos.
- Diagnóstico(s) o problemas clínicos.
- Firma, nombre completo y cédula profesional del médico.
- Nota de evolución: Elaborada cada vez que el médico atiende al paciente, actualizando el cuadro clínico, signos vitales, resultados de estudios relevantes, diagnósticos, pronóstico y tratamiento, incluyendo detalles de medicamentos.
- Nota de interconsulta: Cuando un médico consulta a otro, debe incluir criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias de diagnóstico y tratamiento, según lo establecido en la norma.
- Nota de referencia/traslado: Elaborada cuando un paciente necesita ser referido a otro establecimiento, incluyendo el resumen clínico con motivo de envío, diagnóstico, y terapéutica empleada, si corresponde.
Responsabilidades del personal médico
Los prestadores de servicios de atención médica en establecimientos públicos, sociales y privados deben integrar y conservar el expediente clínico, siendo los establecimientos responsables de cumplir esta obligación. El expediente clínico es propiedad de la institución o prestador de servicios, pero el paciente tiene derechos sobre la información en términos de protección de su salud y confidencialidad.
Los expedientes deben conservarse por al menos 5 años. La información contenida en ellos debe mantenerse confidencial y no divulgarse sin la autorización del paciente, especialmente en casos de publicaciones para investigación o enseñanza, tomando medidas para evitar la identificación del paciente. Solo se podrá compartir con terceros si el paciente o su representante legal lo autoriza por escrito.
Beneficios del expediente clínico electrónico
La evolución del expediente clínico tradicional al expediente clínico electrónico (ECE) ha transformado profundamente la manera en que se gestiona la información médica, ofreciendo ventajas notables tanto para los profesionales de la salud como para los pacientes. Algunos de los principales beneficios son:
Accesibilidad y disponibilidad: Se puede acceder a los datos del paciente de manera rápida y desde diferentes ubicaciones, lo que mejora la continuidad de la atención y la toma de decisiones clínicas.
Mejora en la organización y eficiencia: El ECE permite organizar la información de manera más estructurada y fácil de consultar, reduciendo el tiempo necesario para encontrar y actualizar los datos, lo que aumenta la eficiencia en los procesos administrativos y médicos.
Reducción de errores: Al eliminar la escritura a mano y las posibles confusiones con la legibilidad de los documentos, se disminuye el riesgo de errores en la transcripción de datos. Además, algunos sistemas pueden alertar sobre posibles interacciones medicamentosas o errores en la dosificación.
Seguridad y confidencialidad: Los sistemas electrónicos ofrecen medidas de seguridad avanzadas (como contraseñas, cifrado y auditoría) para proteger la información sensible del paciente, asegurando la confidencialidad y cumplimiento con dichas normativas.
Facilidad de actualización y seguimiento: Es más sencillo actualizar la información del paciente y realizar un seguimiento adecuado de su evolución, ya que todos los datos se encuentran en un solo lugar y se pueden actualizar en tiempo real.
Mejora en la comunicación: Permite la comunicación más fluida entre diferentes profesionales de la salud (como médicos, enfermeras, especialistas, etc.) al permitirles acceder a la misma información de manera simultánea, lo que favorece la coordinación del equipo médico.
Facilitación de análisis y estudios: La información organizada electrónicamente facilita la recopilación de datos para realizar análisis epidemiológicos, estudios de salud y la mejora continua de la calidad en la atención.
Reducción de costos: A largo plazo, el uso de expedientes electrónicos puede reducir los costos asociados al almacenamiento y manejo de documentos en papel, como el espacio de archivo y el tiempo de gestión administrativa.
Acceso a históricos y consultas más completas: Los pacientes tienen acceso a su historial médico completo, lo que facilita la comprensión de su salud y permite una participación más activa en su tratamiento y decisiones médicas.
¿Qué es la NOM-024-SSA3-201?
Es una guía para el Intercambio de Información en Salud para un Sistema de Gestión de Seguridad de la Información, la cual establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud.
Conclusión
La transición hacia el Expediente Clínico Electrónico (ECE) ha transformado de manera significativa la gestión de la información médica, presentando múltiples beneficios como la mejora en la accesibilidad, seguridad y eficiencia de la atención. Sin embargo, su implementación requiere un enfoque integral, respaldado por normativas claras y rigurosas, como las establecidas en las NOM-004-SSA3-2012 y NOM-024-SSA3-2012, para garantizar que se cumplan los estándares éticos, legales y técnicos necesarios. Con el cumplimiento adecuado de estas normativas, se pueden minimizar los riesgos asociados con la confidencialidad de los datos y, a su vez, optimizar la calidad de los servicios de salud, promoviendo un entorno más seguro y eficiente tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud.
Referencias
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, Secretaría de Salud, Estados Unidos Mexicanos, DOF, 05 de octubre 2010 [citado 27-01-2025]; disponible en https://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787
Guía para el Intercambio de Información en Salud para un Sistema de Gestión de Seguridad de la Información (SGSI) en salud, México, (2013).